Pentingnya Mewaspadai Serta Mengendalikan 'Dua Sejoli' TB-HIV

Global Report WHO pada 2013 mencatat bahwa tuberculosis (TB) merupakan masalah kesehatan utama di dunia. Faktanya pada 2012 diperkirakan sebanyak 8,6 juta orang terjangkit TB dan 1,3 juta orang tak dapat mempertahankan hidup karenanya, di dalamnya termasuk 320 ribu ODHA (Orang dengan HIV AIDS).

Tuberkulosis—yang memiliki vaksin pencegah dan obat-obatan yang sudah terbukti bisa memberikan kesembuhan total saja sudah demikian menakutkan, apalagi jika ia berkolaborasi dengan HIV—yang hingga kini belum ditemukan vaksin pencegah serta pengobatan dengan jaminan kesembuhan total. Lalu, bagaimana jika keduanya bersekutu dalam tubuh manusia? 

Berikut akan saya paparkan bahaya persekutuan kedua penyakit ini serta pentingnya mengetahui sejak dini jika terinfeksi TB dan HIV. 

Tentang Tuberkulosis

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis. Kuman ini biasanya menyerang paru-paru (TB Paru). Tapi bisa juga menyerang organ tubuh lainnya (ekstra paru). Kuman ini masuk ke dalam paru-paru melalui pernafasan, lalu menyebar ke organ tubuh lainnya melalui sistem peredaran darah, saluran limfe atau saluran pernafasan. 

Gejala umum penyakit ini adalah batuk kronik selama 3 minggu yang tidak bereaksi terhadap konsumsi antibiotik, demam, penurunan berat badan secara drastis, nafsu makan menurun, rasa letih, berkeringat pada waktu malam, nyeri dada dan batuk darah. 

Sejauh ini TB menempati posisi ketiga dalam daftar 10 penyakit mematikan di Indonesia. Berkaitan dengan hal itu, maka pemerintah saat ini semakin gencar berupaya membasmi TB, salah satunya adalah dengan menyediakan pengobatan gratis untuk pasien TB di seluruh Puskesmas dan Rumah Sakit Pemerintah. 

HIV/AIDS

AIDS merupakan kumpulan gejala penyakit akibat menurunnya kekebalan tubuh karena terinfeksi virus HIV. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV. Orang yang terinfeksi HIV atau menderita AIDS disebut ODHA (Orang dengan HIV AIDS). HIV AIDS telah menjadi pandemik yang mengkhawatirkan masyarakat dunia, karena disamping belum ditemukan obat dan vaksin untuk mencegahnya, juga memiliki window period dan juga fase asimptomatik (tanpa gejala) yang relatif panjang dalam perjalanan penyakitnya.

Sumber Gambar

Di Indonesia AIDS pertama kali ditemukan pada 1987 di Bali. Sejak saat itu penyebaran epidemi mulai terjadi. Akumulasi kasus AIDS dari 1987 – Juni 2013 sebnyak 43.667 kasus. Saat ini jumlah penderita HIV sangat meningkat. Indonesia merupakan negara yang mempunyai peningkatan jumlah pasien HIV cukup tinggi. Menurut Ditjen Pengendalian Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan (PPM & PL) Depkes RI jumlah kasus baru HIV di Indonesia (Januari sampai Maret 2012) sebanyak 5991 kasus, sedangkan kasus baru AIDS sebanyak 551 kasus yang tersebar di 300 kabupaten/kota di 32 propinsi.  

Orang yang memiliki resiko tinggi tertular virus HIV adalah: Pengguna narkoba suntik, Pekerja Seks Komersial, Biseksual, Homoseksual dan Narapidana.

Saat TB dan HIV Menjadi ‘Dua Sejoli’ Dalam Tubuh Manusia

Sudah saya tuliskan sebelumya bahwa Indonesia merupakan negara endemis dalam penyakit Tuberkulosis. Mengenai HIV, Indonesia pun tercatat ebagai negara yang mempunyai peningkatan jumlah pasien HIV cukup tinggi. Kedua fakta ini bisa dikatakan menjadi salah alasan kuat mudahnya penularan TB pada pasien HIV, yang menyebabkan pasien TB-HIV di Indonesia semakin meningkat.

Infeksi Oportunistik

Infeksi Oportunistik (IO) adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh. Infeksi ini dapat timbul karena mikroba (jamur, bakteri dan virus) yang berasal dari luar tubuh maupun yang sudah ada di dalam tubuh namun dalam keadaan normal terkendali karena adanya kekebalan tubuh.

Sumber gambar: Makalah Dr. Anna Uyainah

Tuberkulosis (TB) adalah IO tersering pada orang dengan HIV/AIDS (ODHA) di Indonesia. Infeksi HIV memudahkan terjadinya infeksi Mycrobacterium Tuberculosis. Inilah yang menjadikan penderita HIV memiliki resiko lebih besar terkena TB jika dibandingkan dengan Non-HIV. Risiko ODHA untuk menderita TB adalah 10% pertahun, sedangkan pada non-ODHA adalah 10% seumur hidupnya. TB merupakan penyebab kematian tersering pada ODHA. Diperkirakan oleh WHO, TB merupakan penyebab kematian 13 % penderita AIDS.

Tantangan Penanganan TB HIV

Berkaitan dengan TB HIV, saat ini yang menjadi tantangan bagi para tenaga kesehatan adalah gambaran klinis TB pada penderita HIV seringkali tidak khas dan sangat bervariasi. sehingga diagnosis menjadi lebih sulit. Jika kita tahu gejala umum TB paru adalah batuk kronik selama 3 minggu yang tidak bereaksi terhadap antibiotik, demam, penurunan berat badan secara drastis, nafsu makan menurun, rasa letih, berkeringat pada waktu malam, nyeri dada dan batuk darah. Namun seringkali gejala tersebut tidak ditemui pada ODHA.

Berikut adalah gambaran klinis TB dengan suspect HIV: 

- Penurunan berat badan >10kg (atau >20% dari berat badan) dalam 4 bulan

- Diare >1 bln

- Nyeri saat menelan (odynophagia)

- perasaan terbakar di kaki (neuropathy)

Diagnosa definitif TB pada penderita HIV adalah dengan ditemukannya M. Tuberculosis pada kultur jaringan atau spesimen. Sedangkan diagnosis presumtif ditegakkan berdasarkan ditemukannya basil tahan asam (BTA) pada spesimen dengan gejala sesuai TB atau adanya perbaikan gejala setelah terapi  kombinasi OAT.

Pencegahan TB HIV

Pada ODHA yang dicurigai terkena TB atau memiliki gejala TB sebaiknya menjalani rontgen dada dan evaluasi klinis. Penting pula diketahui tentang Latent Tuberculosis Infection (LTBI) jika tidak memiliki bukti TB aktif dan menunjukkan tanda-tanda berikut:

1) Tes diagnostik positif untuk LTBI dan tidak memiliki riwayat mendpatkan pengobatan TB aktif maupun laten

2) Tes diagnostik negtif untuk LTBI namun memiliki kontak dekat dengan penderita TB paru infeksius

3) Riwayat pengobatan TB yang tidak adekuat tanpa memperhatikan tes diagnostik untuk LTBI

Selanjutnya terapi untuk LTBI termasuk INH perhari atau dua kali perminggu selama 9 bulan.

Efek samping obat anti tuberculosis (OAT) lebih sering pada penderita HIV dengan TB dibandingkan kelompok Non-HIV. Karena itu, OAT sebaiknya tidak dimulai bersama-sama dengan ARV (antiretroviral) untuk mengurangi kemungkinan interaksi obat, ketidakpatuhan minum obat dan reaksi paradoks. Namun jika penderita HIV sudah lebih dulu dalam terapi ARV, maka ARV tetap dilanjutkan. 

Apabila reaksi obat terjadi, maka pengobatan dapat dihentikan dulu atau dilakukan penurunan dosis dan disesuaikan setelah kondisi membaik. Inilah yang bisa membuat pasien TB-HIV mempunyai waktu pengobatan lebih panjang atau pasien berhenti berobat sebelum selesai waktunya. Akibatnya TB pada ODHA perlu dimasukkan dalam kecurigaan MDR-TB ( Multi Drug Resistant), karena infeksi HIV merupakan salah satu faktor risiko MDR-TB. 

Regimen pengobatan TB sendiri tidak berbeda dengan regimen pengobatan TB pada kasus non-HIV dengan lama pengobatan 6 bulan, kecuali pada arthritis dan osteomielitis TB yang pengobatannya mencapai 6-9 bulan dan meningitis TB yang mencapai 9-12 bulan. Hingga kini belum diketahui berapa lama sebenarnya pengobatan yang optimal pada penderita HIV dengan TB.

Penting bagi pasien TB dan HIV untuk mencatat pengobatan agar jangan terlewat
Gambar dari sini

Maka dapat diambil kesimpulan bahwa untuk mendiagnosis TB pada ODHA atau mendiagnosis HIV pada pasien TB diperlukan pengetahuan yang memadai pada petugas kesehatan baik dokter yang menangani pasien langsung, dokter yang melakukan pemeriksaan penunjang dan petugas kesehatan terkait lainnya. Gunanya tentu saya agar para nakes itu mampu mengedukasi pasien dan keluarganya pada khususnya, serta masyarakat pada umumnya agar penemuan kasus lebih cepat dan pengobatan dapat diberikan segera sehingga dapat menurunkan mortalitas.

Kegiatan Kolaborasi TB HIV

Bahaya persekutuan TB dan HIV akhirnya melahirkan gagasan ‘Kolaborasi TB HIV’. Kegiatan ini merupakan rangkaian bersama program pengendalian TB dan program pengendalian HIV yang bertujuan untuk mengurangi beban TB dan HIV pada masyarakat akibat kedua penyakit ini. 

Kegiatan Kolaborasi TB HIV dimulai pada 2007 dan telah disosialisasikan ke seluruh provinsi mulai tahun 2008. Selanjutnya diperkuat melalui Keputusan Menteri Kesehatan RI NO 1278 tahun 2009 tentang Pedoman Pelaksanaan Kolaborasi Pengendalian Penyakit TB dan HIV. Sejalan dengan rekomendasi WHO, di Indonesia kegiatan ini berupaya untuk mempercepat diagnosis dan pengobatan TB pada pasien HIV dan sebaliknya mempercepat diagnosis dan pengobatan HIV pada pasien TB, dengan memperkuat jejaring layanan keduanya. 

Agar kegiatan ini memiliki standar yang jelas, maka sebagai acuan pelaksanaannya, pada 2012 telah dikembangkan buku Manajemen Pelaksanaan Kegiatan Kolaborasi TB HIV di Indonesia dan buku Petunjuk Teknis Tatalaksana Klinis Ko-Infeksi TB HIV yang selanjutnya juga dilakukan akreditasi modul pelatihan kolaborasi TB-HIV, termasuk di dalamnya adalah materi TIPK dan PPI TB. Bahan KIE TB HIV telah dikembangkan dan didistribusikan ke daerah. Format pencatatan dan pelaporan dengan memasukkan informasi tentang TB HIV juga telah dibangun dimanfaatkan. 

Pada 2013 diterbitkan Permenkes no 21 tahun 2013 tentang Penanggulangan HIV AIDS di Indonesia, dimana pasien TB merupakan salah satu kriteria pasien yang periu mendapat perhatian untuk dilakukan penawaran tes HIV dan perlu dilakukan percepatan pemberian ARV bagi pasien ko-infeksi TB HIV. 

Guna mempercepat diagnosis TB pada ODHA, pada 2013 sebanyak 17 RS/fasyankes sudah mengoperasikan mesin XPert MTB/RIF. Pada 2014 direncanakan setiap provinsi mempunyai sedikitnya satu alat tes cepat yang berbasis PCR ini *Xpert MTB/RIF) yang dapat dimanfaatkan oleh ODHA.Dukungan terhadap kegiatan ini juga datang dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia yang telah memasukkan rencana strategis TB dan HIV dan mengembangkan model layanan di beberapa Lapas/Rutan dengan menitikberatkan pada layanan TB HIV.

*Xpert MTB/RIF
Gambar dari sini

Tantangan utama Kolaborasi TB HIV 

Berbagai kegiatan yang tercakup dalam Kolaborasi TB HIV itu hingga kini masih terus disempurnakan. Sejauh ini, ada beberapa tantangan yang masih terus disempurnakan dalam pelaksanaannya, diantaranya sebagai berikut:

- Meningkatkan jejaring layanan kolaborasi antara program TB dan HIV di semua tingkatan, komitmen politis dan mobilisasi sumber daya.

- Meningkatkan akses tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan yang ditujukan bagi pasien TB dan bagaimana membangun jejaring pelayanan diagnosis dan pengobatan.

- Memastikan bahwa pasien yang terdiagnosis TB dan HIV harus mendapatkan pelayanan yang optimal untuk TB dan secara cepat harus dirujuk untuk mendapatkan dukungan dan pengobatan HIV AIDS dalam hal ini termasuk pemberian pengobatan pencegahan dengan Kotrimoksasol dan pemberian ARV.

- Memastikan pendekatan pelayanan kepada pasien TB HIV dengan konsep ‘one stop services’.

- Monitoring dan evaluasi Kegiatan Kolaborasi TB HIV

- Ekspansi ke seluruh layanan kesehatan di Indonesia.

Begitulah, TB dan HIV memang bukan masalah kesehatan yang mudah untuk ditangani. Diperlukan kerjasama yang baik antar pihak (Tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan masyarakat) untuk bisa menangani hal ini, dimulai dari kesadaran untuk memeriksakan kesehatan jika menemui gejala, pengobatan yang ditentukan nakes agar sesuai dengan standar baik dari segi obat-obatan maupun waktu, serta pemahaman yang baik pada masyarakat mengenai pentingnya mendukung pengobatan pasien TB HIV.


Artikel ini diikutsertakan dalam Lomba Blog TB Serial ke-5 yang diadakan oleh www.tbindonesia.or.id bertema 'TB dan HIV: Tantangan Ke Depan'


Referensi:
www.tbindonesia.or.id
Makalah Dr. Anna Uyainah ZN, SpPD, K-P, MARS, Divisi Pulmonologi, Deprtemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI-RSCM
Karya Tulis Ilmiah  Desy Ayu Permitasari, FK UNDIP, 2012
Makalah Dian Anindita Lubis, Divisi Penyakit Tropik Infeksi, , Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FK-USU, RS H. Adam Malik Medan
www.depkes.go.id