Strategi Optimal Mencegah Dan Mengobati TB Resistan Obat

Periksa-Diagnosa-Jika Positif TB, Sembuhkan Sampai Tuntas
Pengobatan tak tuntas sebabkan TB Drug Resistance
Gambar dari sini

Periksa-Diagnosa-Jika Positif TB sembuhkan sampai tuntas = Bebas TB!
Ya, gambar di atas betul sekali. Seperti yang pernah saya jelaskan pada postingan sesi 1, 2 dan 3 sebelumnya mengenai TB, sekali lagi saya tegaskan bahwa TB--yang selama ini menjadi momok dengan image 'penyakit mematikan' itu bisa disembuhkan. Pengobatan selama waktu yang ditentukan (6 bulan) dengan dosis yang tepat dan kepatuhan meminum obat, bisa menyembuhkan TB secara total. Satu lagi, obat TB bisa diperoleh secara gratis di Puskesmas dan Rumah Sakit Pemerintah.

Itulah ringkasan tentang apa yang pernah saya tulis sebelumnya mengenai TB. Sekarang, untuk keempat kalinya saya kembali membahas tentang TB. Setelah melalui 3 posting sebelumnya kita tahu Apa itu TB (tuberculosis), Bagaimana menemukan pasien TB serta meyakinkan bahwa penyakit ini bisa disembuhkan dengan gratis, maka kali ini saya mau berbagi informasi mengenai Bagaimana seandainya TB yang 'bersarang' dalam tubuh pasien keburu resistan alias kebal terhadap obat? Masihkah ada harapan sembuh? 

Sebelum menjawab pertanyaan tersebut, yuk sama-sama kita pelajari mengenai 'TB Resistan Obat'

Tentang TB Resistan Obat 

Menurut dr. Erlina Burhan, TB resistan obat pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia (Man-made phenomenon), sebagai akibat dari pengobatan TB yang tidak adekuat. Berikut adalah beberapa penyebab pengobatan TB menjadi tidak adekuat:

1. Penyedia pelayanan kesehatan

- Buku paduan yang tidak sesuai

- Tidak mengikuti paduan yang tersedia

- Tidak memiliki paduan

- Pelatihan yang buruk

- Tidak terdapatnya pemantauan program pengobatan

- Pendanaan program penanggulangan TB yang lemah

2. Obat: Penyediaan atau kualitas obat tidak adekuat

- Kualitas obat yang buruk

- Persediaan obat yang terputus

- Kondisi tempat penyimpanan yang tidak terjamin

- Kombinasi obat yang salah atau dosis yang kurang

3. Pasien: Kepatuhan pasien yang kurang

- Kepatuhan yang kurang

- Kurangnya informasi

- Kurangnya dana (tidak tersedia pengobatan cuma-cuma)

- Masalah transportasi

- Masalah efek samping

- Masalah sosial

- Malabsorpsi

- Ketergantungan terhadap substansi tertentu

TB Resisten obat terbagi ke dalam 3 macam, yaitu:
1. Monoresistance: kebal terhadap 1 pengobatan tuberkulosis
2. Multi Drug-Resistance (TB-MDR): kebal terhadap minimal 2 obat anti TB yang paling poten yaitu INH dan Rifampisin
3. Existensively Drug Resistence (TB-XDR): TB MDR yang disertai dengan kekebalan terhadap obat anti TB lini kedua.

Resistensi obat pada pengobatan TB khususnya TB MDR (Multi Drug Resistant) dan XDR (Extensively Drug Resistant) dianggap sebagai masalah di bidang kesehatan yang sangat penting di sejumlah negara. Insiden resistensi obat meningkat sejak diperkenalkannya pengobatan TB yang pertama kali sejak tahun 1943. TB-MDR muncul seiring dengan digunakannya Rifampisin secara luas sejak tahun 1970-an. 

Resistensi obat berhubungan dengan riwayat pengobatan sebelumnya. Pada pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya, kebungkinan terjadi resistensi sebesar 4 kali lipat, sedangkan terjadinya TB-MDR sebesar 10 kali lipat atau lebih, dibandingkan dengan pasien yang belum pernah diobati. Tuberkulosis MDR di Indonesia belum mendapat akses pengobatan yang memadai karena tidak semua obat yang dibutuhkan oleh pasien TB-MDR tersedia di Indonesia.

Persentase kesembuhan TB Resisten Obat 19%
Bisa ditingkatkan dengan pemahaman dan kepatuhan terapi
Sumber foto dari sini

Secara teori, program TB yang berkinerja baik memastikan regimen yang adekuat, suplai obat yang berkualitas dan tidak terputus, serta pengawasan menelan obat yang berorientasi pada pasien akan menjadikan case-holding. 
Akan tetapi program yang bagus pun tetap memiliki kendala-kendala terutama dari sisi pasien. Pasien yang pernah diobati dan menjalani proses pengobatan ulang berisiko tinggi untuk kasus terjadinya resistensi. Agar pasien TB dapat didiagnosis dan diobati dengan benar hingga selesai serta memperhatikan unsur tanggungjawab kesehatan masyarakat maka diperlukan suatu standar bagi seluruh penyedia kesehatan yang menangani TB.

Standar Pengobatan TB

Pada tahun 2006 berbagai organisasi dunia yang terlibat dalam upaya penanggulangan TB seperti World Health Organization (WHO), Dutch Tuberculosis Foundation (KNCV), American Thoracic Society (ATS), International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, US Center For Disease Control and Prevention, Stop TB Partnership dan Indian Medical Association menyusun suatu standar untuk pengobatan TB, yaitu International Standard for Tuberculosis Care (ISTC). DI Indonesia ISTC sudah diterima dan didukung oleh IDI dan berbagai organisasi profesi seperti IDAI, POGI, PAMKI, PAPDI dan sudah selesai disosialisasikan berkoordinasi dengan DEPKES.

Lalu seperti apa sih standar-standar yang tercantum dalam ISTC itu?
Supaya lebih mudah memahaminya, berikut sudah saya rangkum 17 Standar mulai dari Diagnosis, Pengobatan sampai Tanggungjawab Kesehatan Masyarakat dalam ISTC yang ditulis oleh dr. Erlina Burhan dalam makalahnya mengenai ISTC.

Standar Diagnosa

Standar 1

Setiap orang dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih yang tidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk tuberkulosis (khusus pasien anak balita, selain gejala batuk, entry evaluasi adalah berat badan yang tidak naik sama sekali dalam 2 bulan serta gizi buruk)

Standar 2

Semua pasien suspect tuberkulosis paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik minimal 2 namun sebaiknya 3 kali. Paling tidaknya 1 kali harus berasal dari dahak pagi hari.

Standar 3

Pada semua pasien suspect tuberkulosis ekstraparu, bersedia diperiksa secara mikroskopik, pemeriksaan biakan dan histopatologi
Standar 4

Semua pasien suspect TB harus diperiksa dahak secara mikrobiologi

Standar 5 

Diagnosis TB paru berdasar 3 kriteria berikut: a) Pemeriksaan dahak mikroskopik 3 kali positif, b) foto toraks (rontgen) sesuai TB, c) ada respon terhadap antibiotika (pada anak misalnya melalui tes mantoux). Pada pasien HIV diagnosa harus disegerakan
Standar 6
Diagnosa TB Intratoraks (paru, pleura, kelenjar getah bening hilus atau mediastinum) didasarkan pada kelainan radiografi toraks sesuai TB

Standar Pengobatan

Standar 7
Praktisi yang menangani TB wajib memberi panduan obat yang memadai, menangani kepatuhan pasien dan menangani jika terjadi ketidakpatuhan.
Standar 8
Semua pasien yang belum pernah diobati harus diobati dengan pengobatan lini pertama (Obatnya terdiri dari Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol) selama 6 bulan.
Standar 9 
Adanya penanganan yang berpihak pada pasien dalam pengobatan TB (penyuluhan dan konseling yang sesuai dengan latar belakang pasien) termasuk adanya Directly Observed Therapy (DOT) atau yang lebih dikenal dengan istilah Pengawas Menelan Obat (PMO).
Standar 10
Semua pasien harus dimonitor responnya terhadap terapi, paling tidaknya 3 kali selama masa pengobatan yaitu pada fase awal (2 bulan pertama), bulan kelima dan bulan keenam di akhir masa pengobatan.
Standar 11
Rekam medis, respon bakteriologis dan efek samping harus diketahui dan atau disimpan oleh semua pasien.
Standar 12
Di daerah dengan prevalensi HIV tinggi, konseling dan uji HIV diindikasikan pada semua pasien TB. Sementara di daerah dengan prevalensi HIV rendah, konseling dan uji HIV diindikasikan pada pasien yang memiliki gejala atau resiko HIV saja.
Standar 13
Pasien TB yang terinveksi HIV perlu dievaluasi perlu/tidaknya pengobatan antiretroviral.
Standar 14
Pasien gagal pengobatan dan kasus kronis seharusnya dipantau kemungkinan resistensi obat. Jika ada pasien resistensi obat, maka pembiakan dan uji sensitivitas terhadap obat-obat TB harus segera dilaksanakan.
Standar 15
Pasien TB Resisten Obat diobati dengan panduan obat khusus lini kedua paling tidaknya dengan 4 macam obat dan lama pengobatan minimal 18 bulan


Standar Tanggungjawab Kesehatan Masyarakat
Standar 16
Penyelenggara pelayanan harus memastikan semua pasien TB (khususnya anak balita dan pasien yang terinfeksi HIV) yang punya kontak erat dengan pasien TB, diperiksa lebih lanjut untuk evaluasi TB-MDR
Standar 17
Semua penyelenggara kesehatan wajib melaporkan kasus TB baru atau pengobatan ulang serta hasilnya ke dinas kesehatan setempat sesuai dengan hukum dan kebijakan baru.

Standar tersebut tentu saja bukan hanya perlu diketahui oleh para penyelenggara pengobatan TB khususnya tenaga kesehatan (dokter dan perawat) dan lembaga kesehatan seperti Rumah Sakit Atau Puskesmas, namun masyarakat pun sebaiknya mengetahuinya agar jika menemukan pasien suspect TB atau mengalaminya, bisa bekerjasama secara optimal dengan tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien sampai tuntas. Lalu jika ternyata ditemukan penyimpangan prosedur pengobatan oleh oknum tenaga kesehatan, masyarakat pun bisa dengan cepat mengetahui dan melaporkannya pada lembaga yang berwenang atau mencari lembaga serta tenaga kesehatan pengganti.

Penyembuhan TB membutuhkan kerjasama berbagai pihak
Pasien-Keluarga pasien-Tenaga Kesehatan-Masyarakat
Gambar dari sini

Lembaga Yang Siap Melayani Pasien TB Resisten Obat
Menurut dr. Erlina Burhan, kebanyakan pasien TB-MDR tidak bisa ditangani di banyak rumah sakit. Saat ini baru ada 5 RS yang sudah masuk dalam Programmatic Management of Drug Resistance Treatment (PMDT) yaitu RS Persahabatan Jakarta, RSUD Dr. Soetomo Surabaya, RSU Dr. Saiful Anwar Malang, RSUD Dr. Moewardi Surakarta, dan RSUD Labuang Baji Makassar. Untuk pengobatan TB-MDR di RSUP Persahabatan Jakarta dibiayai pemerintah pusat dengan memberikan seluruh obat yang dibutuhkan selama 24 bulan pengobatan dan memberikan shelter khusus bagi pasien untuk meminum obat (sumber informasi dari sini)

Pencegahan Terhadap Terjadinya Resistensi Obat

Setelah mengetahui standar pengobatan TB, mulai dari pengobatan awal sampai lanjutan (TB MDR), maka ada baiknya kita berupaya untuk mencegah agar pengobatan TB lini satu dijalani sampai tuntas. 
Berikut beberapa cara pencegahan TB Resisten Obat:
a. Pengelompokkan kasus pasien TB secara tepat

b. Jenis obat yang adekuat untuk semua kategori pasien

c. Identifikasi dini dan pengobatan yang adekuat untuk kasus TB resistan

d. Integrasi Program DOTS dengan pengobatan resistan TB akan bekerja sinergis untuk menghilangkan sumber potensial penularan

e. Pengendalian infeksi 

Jika Didiagnosa TB Resistan Obat, Harus Bagaimana?
Seperti sudah saya jelaskan di atas bahwa TB resistan obat bisa terjadi karena berbagai sebab. Maka seandainya memang diagnosa ini yang didapat, Anda tetap disarankan untuk tak terlalu khawatir. TB resistan obat masih bisa disembuhkan meski membutuhkan waktu yang relatif lama (minimal 18 bulan), jenis obat yang lebih banyak dan pemeriksaan oleh tenaga kesehatan yang lebih intensif. 

Strategi Optimal Mengobati TB Resistan Obat
Berikut beberapa strategi pengobatan TB resisten obat yang saya rangkum dari berbagai sumber:
1. Minum obat dengan disiplin
2. PMO (Pengawas Menelan Obat) itu wajib dimiliki oleh pasien TB, agar pengobatan tak terputus
3. Jika tinggal di kota yang tak ada Rumah Sakit yang menyediakan pengobatan gratis untuk TB resistan obat, sementara kondisi ekonomi tidak memungkinkan, maka upayakan untuk memiliki kartu BPJS atau JamKesNas agar tetap bisa berobat gratis sampai tuntas.
4. Selain PMO, carilah pendukung dari keluarga atau manfaatkan jadwal periksa dengan nakes yang dibarengi dengan konseling.
5. Tidak bisa dipungkiri bahwa penggunaan obat kimia dalam jangka panjang akan mengakibatkan efek samping mulai dari yang ringan sampai yang berat, secara fisik ataupun psikis. Kenali gejala yang muncul di tubuh agar dapat disembuhkan dengan cepat bila terjangkit penyakit lainnya. Minimalkan efek samping dengan cara meminum obat sesuai dosis yang dianjurkan.
6. Penggunaan MASKER pada pasien TB dewasa terutama TB Resistan Obat adalah WAJIB, agar tidak menularkan penyakitnya pada orang lain. 

Cegah penularan TB dengan selalu memakai masker
Gambar dari sini

7. Sikap mental yang wajib dimiliki: OPTIMIS dan TANGGUH
Optimis bahwa TB (sekalipun itu TB XDR) akan bisa disembuhkan jika mau menjalani pengobatan dengan patuh. Lalu tangguh dengan stigma masyarakat, tangguh pula menjalani kehidupan sehari-hari yang mungkin tak terlalu bebas untuk bercengkerama dengan orang-orang terdekat karena khawatir menular.

Pada prinsipnya mencegah memang lebih baik dari mengobati. Mencegah TB resistan obat jelas lebih mudah, lebih cepat dan lebih murah ketimbang mengobatinya. Namun tak boleh putus asa jika mengalami TB resistan obat. Yakin saja bahwa setiap penyakit bisa diupayakan kesembuhannya.

Tulisan ini diikutsertakan dalam kompetisi blog yang diadakan oleh www.tbindonesia.or.id bertema 'TB Resistan Obat'


Referensi:
Makalah dr. Erlina Burhan "Peran ISTC Dalam Pencegahan TB-MDR"
www.tbindonesia.or.id dan twitter TB Indonesia
www.depkes.go.id
http://www.consultantlive.com/articles/assessment-and-treatment-drug-resistant-tuberculosis